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一、热病机理与退热之道
热之由来,不外邪正相争。《内经》云:“阳盛则热”,又曰“正气存内,邪不可干”。热象实为正气抗邪之外征,故退热非单纯清泻,贵在因势利导,给邪出路。
表证发热,多因六淫邪气袭表,卫阳被郁,正邪交争于腠理之间。里证发热,或传经入里,或直中脏腑,总因阴阳失衡,或实热壅盛,或虚热内生。治法万千,然最速者必切中病机,如庖丁解牛,迎刃而解。纵观仲景之术,有一方剂表里双解,退热之功尤为迅捷,这便是大青龙汤。二、大青龙汤:开表清里之峻剂大青龙汤出自《伤寒论》,为太阳表实兼里热之证而设。其组方精妙,力道峻猛,故仲景谆谆告诫:“一服汗者,停后服”,恐过剂伤正。(一)方剂解析药物组成:麻黄、桂枝、杏仁、石膏、生姜、大枣、甘草。配伍精义:麻黄、桂枝相须为用,发汗解表,开腠理,逐邪外出。石膏辛甘大寒,清泻里热,除烦渴。杏仁降肺气,助麻黄宣发肃降。姜、枣、草调和营卫,顾护中焦。此方之妙,在于麻黄配石膏。麻黄得石膏,则发汗而不助热;石膏得麻黄,清热而不凉遏。表里分消,汗出热退,如龙升雨降,故名“大青龙”。(二)退热机理大青龙汤退热之速,在于其同时开通三条退热途径:1. 开鬼门:发汗解表,使邪从汗出。2. 洁净府:宣肺利水,使热从小便去。3. 清里热:直折火势,使内热得泻。表里同治,三焦分消,故热退之速,非他方可及。(三)理论深入-为何表证里证皆宜?传统认为大青龙汤主治“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者”,似仅限于表证。然深究其理,此方实可广泛用于多种热病。1. 表证应用
外感风寒,表实无汗,内有郁热,见烦躁、口渴者,正为此方对证。此时邪气盛于表,热郁于里,单解表则里热炽,单清里则表邪陷,唯表里双解最为的当。案例一:曾治一壮年男子,深冬感寒,发热恶寒,头痛如劈,周身疼痛,无汗烦躁,脉浮紧而数。前医投麻黄汤,汗不出而热反增。余视其面赤唇焦,舌苔微黄,此寒邪束表,阳郁化热之象。处大青龙汤原方:麻黄18克,桂枝6克,杏仁9克,石膏30克,生姜9克,大枣6枚,甘草6克。一剂,嘱温服取汗。药后半小时,周身汗出如雨,浸透衣被,热渐退,次日诸症若失。此案正合仲景本意,表闭得开,里热得清,故一汗而解。2. 里证应用
大青龙汤亦可用于邪热内盛之里证,尤其热郁肺卫,波及阳明者。此时虽无典型表证,但其病机为邪气郁闭,热不得越,正需麻黄开泄郁闭,石膏清泻里热。案例二:曾治一患肺炎(肺热壅盛)少年,高热七日不退,咳嗽胸痛,呼吸急促,烦躁不安,汗出而不畅。前医屡用银翘、白虎之类,热稍挫而复起。诊其脉滑数有力,舌红苔黄燥。此非单纯里热,乃肺气闭郁,热邪内陷。予大青龙汤变方:麻黄12克,桂枝3克,杏仁12克,石膏45克,甘草6克。去姜枣之温,增石膏之量。一服汗出溱溱,半日热退大半,三剂而安。
此案说明:即使表证不著,但只要符合“郁闭化热”之病机,大青龙汤便可奏效。三、疑难案例解析案例三:高热疑证。患女,68岁,夏月发热旬日,昼轻夜重,多方治疗无效。见其发热不恶寒,反恶热,口渴欲饮,但饮水不多,心烦不寐,小便黄赤。前医有辨为阳明经证用白虎汤者,有辨为湿热用三仁汤者,皆未效。余细诊其脉,浮取则数,沉取则紧,观其舌,苔白腻而根黄。问其汗出,曰偶有汗出而不畅,皮肤扪之灼手而微觉拘急。此证颇为疑难,似里热而实兼表郁,似湿热而实兼寒束。忽悟此乃表寒未彻,里热已炽,更兼湿邪困阻,故白虎不清,三仁不解。处大青龙汤合越婢汤意:麻黄9克,桂枝6克,杏仁9克,石膏36克,苍术9克,甘草6克。一剂热减,二剂热退。此案启示:大青龙汤之退热,关键在于开通玄府,宣透气机,使闭郁之热有外达之机。案例四:术后发热。患女,39岁,胃部术后,发热半月不退,朝轻暮重,体温徘徊在38-39℃之间。前医以为感染,用清热解毒;又以为阴虚,用青蒿鳖甲;再以为气虚,改投用补中益气,皆无效。余诊见患者面色晦滞,自觉寒热交替,心烦胸闷,伤口周围硬痛,脉弦紧而数。思此术后气血瘀滞,营卫失调,腠理闭塞,郁而化热。处大青龙汤小剂:麻黄6克,桂枝3克,杏仁6克,石膏15克,赤芍9克,甘草3克。一剂微汗出,热势顿减;三剂竟热退身凉。此案非典型外感,然“有是证,用是药”,术后腠理闭郁,气机不畅,亦当开泄,故大青龙汤仍可建功。退热最速之理:给邪出路。大青龙汤退热之速,在于深刻理解“热”之本质与出路。热乃正邪交争之象,热之退,不在镇压,而在引导。四、与其他退热方剂比较麻黄汤:专于开表,无清里之功,若里有热则不宜。桂枝汤:调和营卫,解肌发汗,但力道和缓,用于表虚。
白虎汤:专清里热,无解表之功,若表未解则关门留寇。银翘散:疏风清热,偏治温病初起,对于表闭严重者力有不逮。大青龙汤:表里兼顾,开表清里,既无麻黄汤之温燥,无白虎汤之凉遏,实为退热之良剂。*然大青龙汤为峻剂,临证应把握以下要点:1. 辨证关键:无汗、烦躁、脉紧,三者为辨证眼目。2. 剂量调整:表闭重者,麻黄可稍加重;里热盛者,石膏可增量。3. 中病即止:仲景告诫“汗出多者,温粉扑之”,恐过剂伤阳。4. 体质考量:体虚者慎用,或加扶正之品。五、应用拓展:大青龙汤类方
大青龙汤之法,可衍生出诸多类方,扩展其退热范围:越婢汤(麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草):治风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热者。麻杏石甘汤:治汗下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者。文蛤汤(文蛤、麻黄、甘草、生姜、石膏、杏仁、大枣):治吐后渴欲得水而贪饮者。此类方皆以麻黄、石膏为核心,或兼解表,或专清肺,总以开通郁闭、清泻里热为要。【讨论】大青龙汤之退热神效,在于其深合“火郁发之”之经旨。无论表证里证,但见腠理闭郁,里热炽盛之机,便可放手使用。其退热之速,非单纯清泻,而在开通玄府,给邪出路,使郁闭之热得从表解。然医者当知,此方为虎狼之剂,用之得当效如桴鼓;用之不当祸不旋踵。唯精研病机,详察证候,方可用之无误。仲景云:“知犯何逆,随证治之”,此乃中医临证之不二法门。
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